一、事故及调查概况
（一）事故概况
2020年7月13日0550时许, 福州籍“金海鸥”轮在靠泊黄骅煤炭港区301#泊位过程中，引航员在下船时落水，无人员伤亡，未形成油污事故，事故等级为小事故。
（二）事故调查组情况
接到事故报告后，沧州大港海事处于2020年7月13日成立了事故调查组，对事故展开调查。
事故调查组通过询问相关船员、引航员及公司管理人员，现场勘验当事船舶等途径，获得证据。
二、事故船舶情况
（一）船舶基本情况
船名：金海鸥 船籍港：福州 船舶呼号：bvkx
船检识别号：cn199****8889 imo编号:9125578
总吨：26897 净吨：13874 船舶种类：散货船
总长：190米 船宽：30.5米 型深：16.6米
航区：无限航区 船体材料：钢质
主机功率：8407千瓦 建造完工日期：1997年1月6日
船舶制造厂：韩国大宇重工业有限公司
船舶管理人：福州八方国际船舶管理有限公司
船舶所有人：福建省海运集团有限责任公司
（二）船舶证书情况
《货船设备安全证书》有效期限为2020年03月20日至2022年01月31日，证书有效；
《货船构造安全证书》有限期限为2018年12月20日至2022年1月31日，证书有效。
《船舶国籍证书》有效期限为2019年09月09日至2024年09月08日，证书有效。
《安全管理证书》有效期限为2020年01月13日至2025年01月12日，证书有效。
（三）船舶检验情况
该轮《货船构造安全证书》显示：2020年3月20日，中国船级社完成中间检验并签注。
（四）船旗国安全监督检查情况
查阅近三次船方《船旗国安全监督检查报告》，未发现船舶舷梯相关缺陷。
三、安全管理情况
（一）“金海鸥”轮管理情况
该轮《doc》证书显示，该轮管理公司为福州八方国际船舶管理公司，公司识别码为5455***，证书编号为no.07a***，有效期为2020年2月10日至2024年4月7日。
该轮安全管理体系于2017年5月15日生效，体系内《船员职务规则》船长部分第24.11项，明确“确保引航员登离船时的安全，如引航员操作不当，应立即修正”。
《船舶安全活动日制度》内，船长的安全监督要求中明确“船长全面负责在船安全管理监督工作”。
《抵港前的准备、实验和注意事项》第6.8项，明确“值班驾驶员负责引水梯检查”。《引水梯、桥板和安全网的使用要求》第3.1项，明确“为保证登、离船人员人身安全，在使用舷梯和桥板时，都应设置安全网”。
《“金海鸥”轮舷梯收放操作须知》第一部分放舷梯第4项明确“将整体舷梯扶手扶起，将其余插杆插好后链接妥当，并插好链接插销”。
该轮体系内无引航员上下船舶的注意事项及管理须知。（二）黄骅港引航站管理情况
黄骅港引航站建有《引航站安全管理体系》，并于2019年对该体系进行了修订。
《引航站安全管理体系》在黄骅港引航站站长职责部分第3.1项明确“引航站站长是引航安全生产的第一责任人”
体系内《引航站确保引航员上下船时人身安全的规定》第3.1项明确“引航员应按solas公约中有关引航梯设置规定的要求，在现场认真检查，督促船方按规定设置。其中包括踏板，间距，长板，安全绳，扶杆踏梯，救生设备，照明，人员协助等必须符合规定，以确保引航梯装置的安全性。”；第3.2项明确“使用舷梯时，应放好扶栏和跳板，并穿好扶绳和安全网，在上下舷梯时，应注意试踏板舷梯最下端的横踏板，以检查踏板销是否插牢，落实后方可上下，严禁在未安装跳板的情况下跳跃上下船。”
四、船员情况
事发时“金海鸥”轮共有船舶配员23人，满足该轮《最低安全配员证书》的要求。
此次事故该轮相关船员2人，适任证书都在有效期内：
船长林*山，1982年生，3000总吨及以上船舶船长，于2020年4月24日在黄骅港登该轮任职船长，适任证书编号：ajd************，由中华人民共和国福建海事局于2016年3月24日签发。
三副沈*平，1989年生，3000总吨及以上船舶的三副，于2020年5月15日在黄骅港登该轮任职三副，适任证书编号：ajd************，由中华人民共和国福建海事局于2019年4月18日签发。
五、水文、天气及通航环境情况
通过查阅天津市气象服务中心2020年7月13日天气预报及沧州海事局vts值班记录，结合视频录像资料并询问当事人，得出事发时的气象、海况如下：
阴，东北风3-4级，轻浪，浪高0.5米，能见度7海里，涨潮。
查阅黄骅港（一期煤码头）潮汐，2020年7月13日，低潮0303时潮高182cm，高潮0842时潮高333cm，0600时潮高256cm。
事发时，“金海鸥”轮右舷贴靠煤炭港区301#泊位，后方302#泊位空泊，前方200#泊位完货停止作业。
六、相关设备情况
（一）舷梯维护保养情况
舷梯为“金海鸥”轮月度“检查、润滑”项目，2020年5、6月份《月度预防检修保养计划/记录表》显示，登离船设施舷梯“月度检查正常”。
（二）事发时设备情况
事发时，“金海鸥”轮舷梯踏板与码头上沿水平，舷梯下倾角约40°-45°，踏板边缘距离码头约0.8米，踏板距离水面约4.8米。踏板销未销牢、舷梯扶栏未安插、桥板未搭放、安全网未放置。
（图-1 事故后现场照片）
七、落水人员情况
此次事故落水人员为“金海鸥”轮进港引航员，信息如下：
引航员王*辉，1979年生，一级引航员，引领范围是在黄骅港及附近水域，适任证书编号：ycc112019***，有效期为2019年8月22日至2024年8月24日。该引航员于2011年1月参加黄骅港引航工作，至本次事故发生前未发生引领事故。
《黄骅港引航站月度安全培训记录表》显示该引航员王增辉曾参加2019年11月15日的培训，培训内容有“按引航员上下船安全管理规定上下船”一项。
落水人员（引航员），自2020年7月13日0410时登轮引航至0543时离开驾驶台，引领船舶正常，身体及精神状态无异常表现。
八、事故经过
经调阅现场监控视频结合询问笔录推断出经过如下：
2020年7月13日0242时，“金海鸥”轮空载，最大吃水6.5米，锚地起锚进港，计划右舷靠泊煤炭港区301#泊位。
0410时，引航员王*辉登“金海鸥”轮于航道22#附近登轮点登轮开始引领船舶。
0514时，首尾拖轮（各一艘）带妥。
0530时，船舶第一根缆绳（首倒缆）上岸。
0543时，缆绳均上桩，拖轮驶离，值班驾驶员三副陪同引航员离开驾驶台。
0546时，值班驾驶员送引航员至舷梯上平台，引航员登舷梯。
0550时许，引航员抵达舷梯末端踏板，踏板外翻，踏空落水。
0610时，落水引航员被救助上岸。
0620时，“金海鸥”轮靠妥煤炭港区301#泊位。
九、事故原因分析
结合事发时的视频录像资料、询问笔录、现场勘验情况等综合分析，分析造成此次事故的原因如下：
（一）直接原因
舷梯末端踏板外翻，引航员踏空，是导致此次落水事故的直接原因。
（二）间接原因
1. 人为因素：
（1）接送引航员的值班驾驶员未按船舶体系内关于《抵港前的准备、实验和注意事项》的要求，在引航员登乘舷梯前对舷梯进行检查，确保舷梯处于安全状态。
（2）该轮船长没有严格按体系内《船员职务规则》要求，确保引航员登离船时的安全。在引航员操作不当时，亦没有立即修正。
（3）引航员没有按照引航站安全管理体系关于《引航站确保引航员上下船时人身安全的规定》的要求，没有现场认真检查，确保引航梯装置的安全性。没有在船舶放好扶栏和桥板、并穿好扶绳和安全网之后下船；没有试踏板舷梯最下端的横踏板并检查踏板销是否插牢；没有按照“严禁在未安装跳板的情况下跳跃上下船”的规定，想从舷梯踏板跨步上岸。
2.船舶因素：
引航员离船时，该轮舷梯扶手栏杆、插销、安全网、桥板未处于安全位置，舷梯处于不安全状态。
3.管理因素：
该轮船长作为在船安全管理监督工作全面负责者，没有严格监控船舶安全管理体系运行，监督、落实岗位职责。没有确保舷梯处于安全状态，没能确保引航员登离船时的安全。
引航员没有按照引航站安全管理体系关于《引航站确保引航员上下船时人身安全的规定》的要求下船，黄骅港引航站监督管理不到位。
十、责任认定
本次人员落水事故为“金海鸥”轮单船责任事故。“金海鸥”轮应承担全部责任。责任人认定如下：
（一）“金海鸥”轮三副，在送引航员下船时，未按船舶体系要求对舷梯进行检查，确保舷梯处于安全状态，应承担本次事故主要责任。
（二）引航员未按照引航站安全管理体系关于《引航站确保引航员上下船时人身安全的规定》的要求下船，应承担本次事故次要责任。
（三）“金海鸥”轮船长没有严格监控船舶安全管理体系运行，监督、落实岗位职责。应承担本次事故船舶管理责任。
引航员未按体系要求下船，黄骅港引航站应承担引航员的管理责任。
十一、安全管理建议
（一）建议福州八方国际船舶管理有限公司针对此次事故对“金海鸥”轮船舶体系进行情况审核，严格考核船员按体系履职情况，做到切实履职尽责。并在该轮安全管理体系内增加引航员上下船舶方面的专项注意事项及管理须知，并监督落实，确保引航员上下船舶的安全，杜绝类似事故的发生。
（二）建议黄骅港引航站针对此次事故召开专项安全会议以警示，并严格考核引航员对安全管理体系熟知情况，加强对引航员上下船工作的监督管理，严格落实《引航站确保引航员上下船时人身安全的规定》要求，杜绝类似事故的再发生。