水上安全事故 -银河集团

曹妃甸“07·30”“快帮海18”轮火灾事故调查报告

一、事故概况

2024年7月30日1900时接报，2024年7月27日0942时，海南快帮海航运有限公司所属中国籍国际航行船舶“快帮海18”轮，在曹妃甸通用码头508泊位装货期间，一号货舱出现不明烟雾，船方随后按照应急预案立即启动应急程序，关闭货舱并释放79瓶二氧化碳气体。2024年7月30日1540时一号货舱打开，经过充分通风测氧后，船方组织人员下舱查看，发现货舱内后方存放的货物、包装、纸板衬垫等物品不同程度烧损，确定为火灾事故。事故未造成人员伤亡和水域污染，初步核算经济损失约10万元，构成一般等级（小）事故。

二、调查取证情况

接到事故报告后，曹妃甸唐海海事处立即成立了事故调查组开展事故调查取证工作。调查组人员登轮对“快帮海18”轮进行现场勘验，对相关船员、码头作业人员进行了调查询问，对船员、船舶证书及相关文书资料进行复印。调查组从“快帮海18”轮处取得：1）调查询问笔录3份，2）水上交通事故报告书1份，3）船舶情况说明1份，4）水上交通事故现场勘验记录1份，5）船员资料23份，6）船舶相关资料27份；从码头作业工人处取得调查询问笔录2份；从应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心取得火灾事故起火原因分析意见1份。

三、专业术语和标准用语

gmdss:全球海上预警与安全系统（global maritime distress and safety system）

doc：符合证明（document of certificate）

smc: 安全管理证书(safety management certificate）

四、船舶、船员和船银河集团的概况

（一）“快帮海18”轮船舶情况

  “快帮海18”轮照片

1.船舶概况

2.证书情况

经核查，该轮船舶证书（件）齐全、有效，符合法定要求。主要证书情况如下：

3.航次情况

2024年7月18日1240时左右，“快帮海18”轮从天津港出发，装载13705吨钢材，26169吨吨包化工原料，前往曹妃甸港继续加载。7月25日1830时左右靠泊曹妃甸通用码头508泊位，计划在曹妃甸加载1962吨大件设备与1856吨包化工原料，下一港计划前往新加坡加油，卸货目的港为埃及及东欧的多个港口。

    （二）船员情况

“快帮海18”轮核定最低配员11人，该船本航次实际配员23人，均为中国籍船员，包括船长1名、大副1名、二副1名、三副1名、水手5名、实习水手2名、轮机长1名、大管轮1名、二管轮1名、三管轮1名、机工5名、实习机工1名，大厨1名，额外人员1名（配备3000千瓦及以上轮机长证书），船长、二副兼职gmdss通用操作员，满足最低安全配员证书要求。与本案相关船员证书情况如下：

船长：李xx，中国籍，持有中华人民共和国海事局签发的3000总吨及以上船舶的船长适任证书，证书编号：afa111202xxxxxx，有效期至2026年1月5日。

大副：曹xx，中国籍，持有中华人民共和国海事局签发的3000总吨及以上船舶的大副适任证书，证书编号：afg112202xxxxxx，有效期至2029年1月22日。

    三副：高xx,中国籍，持有中华人民共和国海事局签发500总吨及以上船舶的二副适任证书，证书编号：aga143202xxxxxx，有效期至2026年9月29日。

值班水手：李xx,中国籍，持有中华人民共和国海事局签发500总吨及以上船舶的值班水手适任证书，证书编号：afg145202xxxxxx，有效期至2049年4月25日。

轮机长：胡xx,中国籍，持有中华人民共和国海事局签发主推进动力装置3000千瓦及以上船舶的轮机长适任证书，证书编号：apc211202xxxxxx，有效期至2026年9月8日。

（三）船银河集团的概况

   “快帮海18”轮船舶所有人为海南快帮海航运有限公司、经营人和管理人均为海南交科船舶管理有限公司。

海南快帮海航运有限公司，地址为海南省洋浦经济开发区新英湾区保税港区原检验检疫楼4楼航运办公区402-1号。

    海南交科船舶管理有限公司，地址为海南省海口市秀英区海秀街道办逸海楼小区1栋1401房。

（四）船舶检验检查情况

“快帮海18”轮doc证书检验日期为2024年1月26日，到期日为2029年1月30日；smc证书检验日期为2024年3月29日，到期日为2029年3月28日。

（五）船舶安检情况

2024年7月15日，“快帮海18”轮在天津港接受船旗国监督检查，共发现缺陷10项，无滞留项，2024年7月18日8项缺陷在天津港开航前纠正完毕，其他2项缺陷要求2024年9月16日前纠正且无需跟踪检查，所有缺陷均与本起事故无直接联系。

五、事故地点与时间

事发泊位位置示意图（船讯网截图）

事故发生地点位于曹妃甸通用码头508泊位，火灾发生时船舶处于靠泊状态，起火的一号货舱正在装货。

根据火灾发生时的货舱内的装货工人、值班船员陈述和应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心出具的分析意见，起火部位认定为“快帮海18”轮一号货舱澳大利亚梯的中部，起火点认定为一号货舱澳大利亚梯中部左侧。2024年7月27日0942时一号货舱装货工人发现一号货舱后部靠近舱壁位置持续冒出烟雾，由于起火位置比较隐蔽，具体起火时间难以确定，据此推断火灾发生时间在7月27日0942时之前。

  7月27日0955时 “快帮海18”轮一号货舱起火时的情况

六、天气水文情况

根据天津海洋中心气象台发布的气象信息结合船舶提供的水上交通事故报告书综合分析，当时码头前沿东南风3-4级，轻浪，能见度约6海里。

七、事故经过

以下事故经过基于船员陈述、现场勘验情况、起火原因分析意见等证据综合分析得出。

2024年7月18日，“快帮海18”轮装载13705吨钢材，26169吨吨包化工原料从天津港开航，目的港曹妃甸继续加载。

2024年7月25日1830时左右，“快帮海18”轮靠妥曹妃甸通用码头508泊位。

7月27日0300时左右，“快帮海18”轮一号货舱在曹妃甸港加载的吨包化工原料装载完毕，继续在一号货舱前部加载大件设备。

7月27日0722时，负责“快帮海18”一号货舱装货作业的码头工人换班，新上两名工人负责装载大件设备。

0942时，正在一号货舱前部装货的两名工人，发现一号货舱后部有烟雾冒出，立即从一号货舱后部的澳大利亚梯撤离一号货舱，并告知梯口值班的船上水手李xx，李xx通过手持高频向船长和大副进行报告。船长接报后通过全船广播发布火警警报，并命令全船人员按照船舶应急预案采取行动，同时向码头、管理公司、船东进行报告。

    0944时，船上所有人员集合完毕，按应变部署表行动，因为烟雾从一号货舱后部夹缝中冒出，空间狭小情况不明，船长清点船员并和码头沟通确认舱内无人员逗留后，命令船员做好关舱准备。

      0950时，船员在一号货舱进行温度测量，左前30.4˚c，右前30.4˚c，左后30.2˚c，右后34.1˚c。

    1000时，船员在一号货舱进行温度测量，左前30.3˚c，右前30.4˚c，左后30.1˚c，右后34.2˚c。

    1015时，确认一号货舱内无人员后，开始关舱；1018时一号货舱完全关闭。

    1028时，船方报119火警，申请协助。

    1128时，船方向曹妃甸vts报告本船一号货舱装货期间出现不明烟雾，未见明火，具体原因未知，已紧急进行封舱。

    1224时，在与岸基消防、曹妃甸海事、码头、船东、租家各方沟通后，船长决定释放二氧化碳。

    1230时，船舶释放固定式二氧化碳灭火系统中的79瓶二氧化碳气体至一号货舱，剩余80瓶备用。

    1330时，船员在一号货舱进行温度测量，左前30.5˚c，右前30.4˚c，左后31.8˚c，右后30.60˚c。

    此后一号货舱至7月30日保持关闭状态，船方持续对一号货舱的观察，并定期对货舱周围进行测温，未见异常。

2024年7月30日1540时，船方在与消防、海事、码头等相关各方沟通后，打开一号货舱舱盖，进行通风测氧后，船方组织人员下一号货舱进行查看，发现一号货舱澳大利亚梯周边有过火痕迹，确定为火灾事故。

2024年7月30日1900时，船方向曹妃甸vts报告本船7月27日一号货舱发生火灾事故。

八、应急处置及后续情况

2024年7月27日0942时“快帮海18”轮出现不明烟雾后，船长对一号货舱进行封舱处理，并自行联系消防部门进行岸基支援。

1128时曹妃甸海事局接“快帮海18”报告后，立即组织人员前往码头进行现场指导，并参与曹妃甸区地方政府组织的现场办公会。

1230时，在与岸基消防、曹妃甸海事、码头、船东、租家各方沟通后，船长决定释放固定式二氧化碳灭火系统中的79瓶二氧化碳气体至一号货舱，出于谨慎考虑，封舱持续到7月30日。

封舱持续至2024年7月30日1540时，期间船舶安排人员在一号货舱附近值守，并定期对一号货舱舱口围进行测温，未见异常。

2024年7月30日1540时，船方在与消防、海事、码头等相关各方沟通后，打开一号货舱舱盖，进行通风测氧后，船方组织人员下一号货舱进行查看，发现一号货舱澳大利亚梯周边有过火痕迹，确定为火灾事故。

2024年7月30日1900时，船方向曹妃甸vts报告本船7月27日一号货舱发生火灾事故，同时准备消防器材，安排人员在一号货舱附近值守，防备复燃。

     2024年8月2日，曹妃甸海事局邀请应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心技术人员，对“快帮海18”轮一号货舱火灾情况进行现场勘验。

    2024年8月2日2000时左右，在排除人为纵火、货物自燃与船上设备故障导致起火后，“快帮海18”轮从曹妃甸通用508泊位离泊开航。

九、事故的损失情况

     “快帮海18”轮一号货舱后部澳大利亚梯周围包裹的纸板衬垫被完全烧毁，附近吨包货物编织袋部分过火破损，货物散落，一号货舱后方舱壁受到烟熏，直接经济损失约10万元。

十、不安全因素分析

     1.火灾的不安全因素

根据应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心出具的起火原因分析意见，起火原因可以排除人为纵火、货物自燃、电气故障原因，认定为遗留火种引燃一号货舱澳大利亚梯周边纸板衬垫并引燃货物吨袋等包装从而引起火灾。

事故调查人员在现场勘验中，于一号货舱澳大利亚梯周围区域发现多个烟蒂及烟盒包装锡纸，天津火灾物证鉴定中心技术人员经过专项勘验，在澳大利亚梯上层平台前方货物上覆盖着的塑料编织布上及右侧货物编织袋包装上发现烧蚀孔洞，孔洞处有疑似烟灰的灰烬。

              一号货舱人孔处残留烟蒂

                一号货舱澳大利亚梯上的残留烟蒂

             一号货舱澳大利亚梯立柱上掐灭烟蒂的痕迹

             一号货舱澳大利亚梯附近火烧后的飞灰与散落的货物

     通过询问火灾发生时一号货舱内装货人员与“快帮海18”相关船员得知：

（1）一号货舱内有三种可被遗留火种点燃的物质：①澳大利亚梯附近货物均为吨包货物，为防止澳大利亚梯突出部位割破包装编织袋，船方在澳大利亚梯周围包裹一层纸板衬垫；②因为装载多种不同吨包货物且有多个卸货港，位于起火点右侧的澳大利亚梯台阶上放置有用于货物分隔的塑料编织布；③吨包编织袋。

（2）7月27日火灾发生前，“快帮海18”轮负责装货的大副没有安排船员下一号货舱，火灾发生时的梯口值班水手称在梯口值班与巡视期间，没有看到有船员下一号货舱，且当日登记上船人员只有码头装货指导员与码头装货工人，无其他人员上船。

（3）一号货舱内在曹妃甸港加载的吨包货物在7月27日0300时左右已经完货，一号货舱内剩余未装货物均为大件设备，0722时两名工人换班登记上船并进入一号货舱，此后直到火灾发生，两名工人一直没有离开过一号货舱。因装货安排，两名工人一直在一号货舱前部协助装载大件设备，而火灾发生在一号货舱后部靠近舱壁位置。

（4）通用码头规定，所有上船作业人员均不允许携带火种。

（5）因一号货舱起火部位比较隐蔽，且处于码头视频监控死角，无法判断火灾发生前后是否有人在起火部位活动。

综合现场勘查、询问笔录、起火原因分析意见等证据，调查组认定此次火灾事故为遗留火种引起，遗留火种大概率为未熄灭的烟蒂，但是无法查证火灾发生前在一号货舱澳大利亚梯处吸烟与丢弃烟蒂的人员。

2.其他不安全因素

   （1）“快帮海18”轮一号货舱在前部和后部各有一个人孔开口，后部人孔设置为澳大利亚梯（带扶手螺旋梯），前部还设置有一直梯通人孔开口。为便于管理，减小人员跌落风险，前部直梯人孔开口装货期间处于关闭状态，此次火灾恰好发生在后部澳大利亚梯附近，导致舱内码头工人发现起火后，不得不从后部存在安全隐患的澳大利亚梯撤离。

   （2）“快帮海18”轮火灾发生时，一号货舱尚未完货，舱内还有作业人员，但是主甲板安全通道已经有货物堆积，且未设置其他安全通道，存在安全隐患。

    十一、事故原因和责任认定

本起事故为外来遗留火种引发的船舶火灾事故。调查组综合询问笔录、现场勘查、应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心出具的起火原因分析意见，及其他调查资料，对事故原因进行分析如下：

（一）直接原因

    “快帮海18”轮在装货作业期间，货舱内存在易燃物质，不明人员未遵守码头与船舶安全生产要求，在一号货舱内遗留火种，导致火灾事故发生。

（二）间接原因

1.“快帮海18”轮装货期间船员与在船作业人员安全生产意识不足，未充分认识到安全生产重要意义。

2.“快帮海18”轮安全管理上存在疏漏，装货期间对货舱内状况巡视与监督不足。

（三）责任认定

   本起事故是一起船舶装载过程中由于船上不明人员违反安全生产作业要求引发的单方责任事故，“快帮海18”轮承担本起事故的全部责任。

十二、安全管理建议

040400sr2024007：

   “快帮海18”轮管理公司应加强对所属船员的安全生产责任教育，加大对船员及上船人员在吸烟方面的监督与提醒，制定更为详细的装货期间货舱监督管理要求，同时将事故情况通报公司所属船舶，举一反三对照整改，防范此类事故再次发生。

    040400sr2024008：

   “快帮海18”轮应充分考虑火灾事故风险，制定相关要求与措施，确保在船上人员工作期间，留有足够安全通道。